# MSWiA, DBiSO (pismo przewodnie do zał. 3) | DBiSO-WODO.06770.2.76.2026.EJ | 15.09.2026
# Załącznik do pisma DBiSO-WODO.06770.2.76.2026.EJ - formularz wniosku
# źródło tekstu: transkrypcja Claude Opus opublikowanej wersji
# dokument: https://glos-migranta.eu/dokumenty/mswia-dbiso-2-76-2026-09-15-zal-04-formularz-wniosku.pdf

--- strona 1 ---
Numer projektu
(Wypetnia Organ Delegowany)
Organ Odpowiedzialny
Ministerstwo
Spraw Wewnętrznych
* i Administracji
Departament Funduszy Europejskich
Organ Delegowany
• COPE MSWiA
Fundusz Azylu, Migracji i Integracji
NABÓR OGRANICZONY 10/2019/0G-FAMI
Nazwa celu szczególowego: Integracja/legalna migracja
Formularz wniosku o przyznanie dofinansowania
Nazwa wnioskodawcy
(pełna nazwa i skrót):
Tytuł projektu:
Budżet calkowity
projektu
PLN
Wkład FAMI
PLN
Ramy czasowe realizacji
projektu
пр. 1.07.2019 - 31.08.2021
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO O PRZYZNANIE
DOFINANSOWANIA
1. WNIOSKODAWCA
Osoba(y)
uprawnione
do
reprezentowania wnioskodawcy
Status prawny:
Adres pocztowy:
Nr telefonu:
Nr faksu:

[tabele - transkrypcja]
Numer projektu | 
Nazwa wnioskodawcy (pełna nazwa i skrót): | 
Tytuł projektu: | 
Budżet całkowity projektu | PLN
Wkład FAMI | PLN
Ramy czasowe realizacji projektu | np. 1.07.2019 – 31.08.2021
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA | I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA
1. WNIOSKODAWCA | 1. WNIOSKODAWCA
Osoba(y) uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy | 
Status prawny: | 
Adres pocztowy: | 
Nr telefonu: | 
Nr faksu: | 
--- strona 2 ---
Adres
instytucji/organizacji:
e-mail
Strona internetowa:
2. OSOBA DO KONTAKTU W SPRAWIE WNIOSKU
Imię i nazwisko:
Funkcja:
Nr telefonu:
Nr faksu:
Adres e-mail:
I. PROJEKT
1. Cel szczególowy zgodnie
z. Programem Krajowym
2. Cele i rezultaty projektu
oraz ich powiazanie
• Integracja/Legalna migracja
W części A należy przedstawić cele projektu.
W części B należy przedstawić w sposób opisowy zamierzone rezultaty realizacji
projektu (czyli efekty, które wnioskodawca ma zamiar osiągnąć w wyniku
przeprowadzenia działań w projekcie - np. dostarczenia ustug, sprzętu, materiałów
uczestnikom, prowadzenia wszelkich innych działań). NIE WPISYWAĆ TUTAJ
WSKAŹNIKÓW I ICH WARTOSCI - NALEZY TO ZROBIC W FORMULARZU
WSKAŹNIKÓW- Załącznik C do Wniosku.
W części C należy przedstawić związek między planowanymi rezultatami a celami
projektu i celem szczegółowym z Programu Krajowego - w jaki sposób realizacja
działań projektu i osiągnięcie rezultatów spowoduje osiągnięcie wskazanych celów.
Część A - cele
Część B - opis rezultatow
Część C - związek między planowanymi rezultatami a celami
3. Streszczenie projektu
Max 900 znaków
4. Uzasadnienie potrzeby
realizacji projektu
5. Beneficjenci końcowi
projektu
w tym opis bieżącej sytuacji, zidentyfikowane problemy
Należy przedstawić opis konkretnych osób/grupy/środowiska, które będą
beneficjentami końcowymi projektu,
opis potwierdzający przeprowadzenie
rozpoznania problemów i potrzeb tych osób oraz dostosowanie do nich działań w
UWAGA: dla każdego działania należy wykazać korzyści, jakie obywatele państw
trzecich odniosą z jego realizacji.
Należy również opisać wpływ projektu na grupę szczególnego traktowania (jeśli
dotyczy).
6. Szczegółowy opis dzialań projektu
2

[tabele - transkrypcja]
Adres e-mail instytucji/organizacji: | 
Strona internetowa: | 
2. OSOBA DO KONTAKTU W SPRAWIE WNIOSKU | 2. OSOBA DO KONTAKTU W SPRAWIE WNIOSKU
Imię i nazwisko: | 
Funkcja: | 
Nr telefonu: | 
Nr faksu: | 
Adres e-mail: | 
II. PROJEKT | II. PROJEKT
1. Cel szczegółowy zgodnie z Programem Krajowym | ☐ Integracja/Legalna migracja
2. Cele i rezultaty projektu oraz ich powiązanie | W części A należy przedstawić cele projektu. W części B należy przedstawić w sposób opisowy zamierzone rezultaty realizacji projektu (czyli efekty, które wnioskodawca ma zamiar osiągnąć w wyniku przeprowadzenia działań w projekcie – np. dostarczenia usług, sprzętu, materiałów uczestnikom, prowadzenia wszelkich innych działań). NIE WPISYWAĆ TUTAJ WSKAŹNIKÓW I ICH WARTOŚCI – NALEŻY TO ZROBIĆ W FORMULARZU WSKAŹNIKÓW- Załącznik C do Wniosku. W części C należy przedstawić związek między planowanymi rezultatami a celami projektu i celem szczegółowym z Programu Krajowego - w jaki sposób realizacja działań projektu i osiągnięcie rezultatów spowoduje osiągnięcie wskazanych celów.
2. Cele i rezultaty projektu oraz ich powiązanie | Część A - cele
2. Cele i rezultaty projektu oraz ich powiązanie | Część B - opis rezultatów
2. Cele i rezultaty projektu oraz ich powiązanie | Część C - związek między planowanymi rezultatami a celami
3. Streszczenie projektu | Max 900 znaków
4. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu | w tym opis bieżącej sytuacji, zidentyfikowane problemy
5. Beneficjenci końcowi projektu | Należy przedstawić opis konkretnych osób/grupy/środowiska, które będą beneficjentami końcowymi projektu, opis potwierdzający przeprowadzenie rozpoznania problemów i potrzeb tych osób oraz dostosowanie do nich działań w projekcie. UWAGA: dla każdego działania należy wykazać korzyści, jakie obywatele państw trzecich odniosą z jego realizacji. Należy również opisać wpływ projektu na grupę szczególnego traktowania (jeśli dotyczy).
6. Szczegółowy opis działań projektu | 6. Szczegółowy opis działań projektu
 | 
--- strona 3 ---
Należy podać tytuły działań i ich szczegółowy opis.
W opisie działań należy zawrzeć informację o stosowanych metodach realizacji. W przypadku projektów
realizowanych w partnerstwie należy wskazać, który partner/partnerzy będą realizowali dane działanie.
6а. Mixed use - zasada regulująca finansowanie wydatków, które nie dotyczą wyłącznie działań kwalifikowalnych wa
ramach FAMI. Wydatki objęte zasadą „mixed use" są tylko częściowo kwalifikowalne do rozliczenia w projekcie.
Zastosowanie w projekcie zasady „mixed use" oznacza, że tylko część kosztu zostanie rozliczona w projekcie FAMI.
Jest tak np. w przypadku gdy działanie nie jest skierowane wyłącznie do grupy docelowej funduszu, ale również do
innych osób.
W przypadku wystąpienia w projekcie zjawiska „mixed use" należy poniżej przedstawić odpowiednią metodologię
wyliczenia dla każdego działania/wydatku. Przykładowe działanie objęte zasadą mixed-use: remont pomieszczenia, w
którym obsługiwani są zarówno obywatele państw trzecich, jak i obywatele Unii Europejskiej.
7. Zarządzanie projektem
Należy opisać metody zarządzania projektem.
Należy wskazać najistotniejszy personel zarządzający (funkcja w projekcie i opis
zadań/odpowiedzialności z zakresu zarządzania projektem, doświadczenie
zawodowe, liczba lat pracy w organizacji/instytucji.) Można załączyć CV
najistotniejszych członków zespołu zarządzającego projektem.
Jeżeli członek tego personelu (osoba mająca pełnić pewne funkcje/rolę w projekcie)
nie jest jeszcze znany w momencie składania wniosku lub nie może zostać ujawniony
i nie został w konsekwencji wpisany należy wskazać umiejętności zawodowe i
techniczne tych członków personelu, konieczne do realizacji projektu.
Należy także opisać, w jaki sposób rezultaty projektu będą oceniane w trakcie i po
zakończeniu jego realizaçji.
8. Personel merytoryczny
Należy wskazać istotny personel (funkcja w projekcie i opis
zadań/odpowiedzialności, doświadczenie
zawodowe,
projektu
liczba lat pracy w
organizacji/instytucji) Można załączyć CV najistotniejszych członków personelu.
Osoby wskazane (z podaniem imienia i nazwiska) i opisane w poniższej tabeli, co do
których podczas oceny nie rekomendowano zmiany na inną osobę mogą zostać
zatrudnione w projekcie w niżej wskazanej funkcji bez zastosowania zasady
konkurencyjności. Zwolnienie to nie znosi obowiązku zastosowania procedur
wynikających z Prawa Zamówień Publicznych, jeżeli jest to wymagane przepisami
prawa..
Jeżeli członek tego personelu (osoba mająca pełnić pewne funkcje/rolę w projekcie)
nie jest jeszcze znany w momencie składania wniosku lub nie może zostać ujawniony
i nie został w konsekwencji wpisany należy wskazać umiejętności zawodowe i
techniczne tych członków personelu, konieczne do realizacji projektu.
Imię i nazwisko
(do 4000 znaków)
Funkcja w projekcie
Opis zadań/odpowiedzialności
Doświadczenie
zawodowe, liczba lat
pracy/wspólpracy
organizacji/instytucji
beneficjenta/partnera
9. Podwykonawstwo (istotne zadania, które wnioskodawca zamierza zlecić podmiotom zewnętrznym)
Podwykonawstwo to usługi zewnętrzne - kategoria F i I w budżecie.
Opis usług zewnętrznych znajduje się w Podręczniku dla Beneficjenta
9.1
Planowana
kwota
З

[tabele - transkrypcja]
Należy podać tytuły działań i ich szczegółowy opis.
W opisie działań należy zawrzeć informację o stosowanych metodach realizacji. W przypadku projektów realizowanych w partnerstwie należy wskazać, który partner/partnerzy będą realizowali dane działanie. | 
6a. Mixed use - zasada regulująca finansowanie wydatków, które nie dotyczą wyłącznie działań kwalifikowalnych w ramach FAMI. Wydatki objęte zasadą „mixed use” są tylko częściowo kwalifikowalne do rozliczenia w projekcie. Zastosowanie w projekcie zasady „mixed use” oznacza, że tylko część kosztu zostanie rozliczona w projekcie FAMI. Jest tak np. w przypadku gdy działanie nie jest skierowane wyłącznie do grupy docelowej funduszu, ale również do innych osób.
W przypadku wystąpienia w projekcie zjawiska „mixed use” należy poniżej przedstawić odpowiednią metodologię wyliczenia dla każdego działania/wydatku. Przykładowe działanie objęte zasadą mixed-use: remont pomieszczenia, w którym obsługiwani są zarówno obywatele państw trzecich, jak i obywatele Unii Europejskiej. | 
7. Zarządzanie projektem | Należy opisać metody zarządzania projektem.
Należy wskazać najistotniejszy personel zarządzający (funkcja w projekcie i opis zadań/odpowiedzialności z zakresu zarządzania projektem, doświadczenie zawodowe, liczba lat pracy w organizacji/instytucji.) Można załączyć CV najistotniejszych członków zespołu zarządzającego projektem.
Jeżeli członek tego personelu (osoba mająca pełnić pewne funkcje/rolę w projekcie) nie jest jeszcze znany w momencie składania wniosku lub nie może zostać ujawniony i nie został w konsekwencji wpisany należy wskazać umiejętności zawodowe i techniczne tych członków personelu, konieczne do realizacji projektu.
Należy także opisać, w jaki sposób rezultaty projektu będą oceniane w trakcie i po zakończeniu jego realizacji.
8. Personel merytoryczny projektu | Należy wskazać istotny personel (funkcja w projekcie i opis zadań/odpowiedzialności, doświadczenie zawodowe, liczba lat pracy w organizacji/instytucji) Można załączyć CV najistotniejszych członków personelu.
Osoby wskazane (z podaniem imienia i nazwiska) i opisane w poniższej tabeli, co do których podczas oceny nie rekomendowano zmiany na inną osobę mogą zostać zatrudnione w projekcie w niżej wskazanej funkcji bez zastosowania zasady konkurencyjności. Zwolnienie to nie znosi obowiązku zastosowania procedur wynikających z Prawa Zamówień Publicznych, jeżeli jest to wymagane przepisami prawa..
Jeżeli członek tego personelu (osoba mająca pełnić pewne funkcje/rolę w projekcie) nie jest jeszcze znany w momencie składania wniosku lub nie może zostać ujawniony i nie został w konsekwencji wpisany należy wskazać umiejętności zawodowe i techniczne tych członków personelu, konieczne do realizacji projektu.
(do 4000 znaków)
Imię i nazwisko | Funkcja w projekcie | Opis zadań/odpowiedzialności | Doświadczenie zawodowe, liczba lat pracy/współpracy w organizacji/instytucji beneficjenta/partnera
 |  |  | 
 |  |  | 
 |  |  | 
 |  |  | 
9. Podwykonawstwo (istotne zadania, które wnioskodawca zamierza zlecić podmiotom zewnętrznym)
Podwykonawstwo to usługi zewnętrzne - kategoria F i I w budżecie.
Opis usług zewnętrznych znajduje się w Podręczniku dla Beneficjenta | 
9.1 Planowana kwota | 
--- strona 4 ---
podwykonawstwa:
9.2
Uzasadnienie
podwykonawstwa:
10. Opis kompatybilności
działań
z innymi
działaniami na poziomie
regionalnym, krajowym
lub unijnym
11. Efekt dlugofalowy
12.
Rozpowszechnianie
informacji
wspolfinansowaniu
projektu
przez Unię
Europejską
Jeśli dotyczy. Zalecane jest powołanie się na zapisy strategii (lub innych dokumentów
planistycznych) na poziomie lokalnym, regionalnym, krajowym lub unijnym.
(do 1000 znaków)
Opisać długofalowy efekt, w tym (jeśli dotyczy) wpływ na grupę docelową i/lub
spoteczeństwo przyjmujące.
(do 1000 znaków)
Należy opisać,
w jaki sposób rozpowszechniana będzie informacja o
wspólfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach FAMI.
(do 500 znaków)
4

[tabele - transkrypcja]
podwykonawstwa: | 
9.2 Uzasadnienie podwykonawstwa: | 
10. Opis kompatybilności działań z innymi działaniami na poziomie regionalnym, krajowym lub unijnym | Jeśli dotyczy. Zalecane jest powołanie się na zapisy strategii (lub innych dokumentów planistycznych) na poziomie lokalnym, regionalnym, krajowym lub unijnym. (do 1000 znaków)
11. Efekt długofalowy | Opisać długofalowy efekt, w tym (jeśli dotyczy) wpływ na grupę docelową i/lub społeczeństwo przyjmujące. (do 1000 znaków)
12. Rozpowszechnianie informacji o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską | Należy opisać, w jaki sposób rozpowszechniana będzie informacja o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach FAMI. (do 500 znaków)
--- strona 5 ---
III. HARMONOGRAM'
Miesiąc realizacji
nazwa działania
nazwa działania
nazwa działania
19
20
21
Kwartal
realizacji
Kwota
wydatków
w PLN
00,00
22
23
00,00
24
1
2
25
00,00
26
27
IV
00,00
' Należy dodać kolumny w zależności od czasu trwania projektu
3
4
5
28
V
00,00
29
30
VI
00,00
7
VII
00,0
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
VIII
00,0
IX
Suma
wydatków
00,00

[tabele - transkrypcja]
Miesiąc realizacji | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18
nazwa działania |  |  | x | x | x | x | x | x | x | x | x |  |  |  |  |  |  | 
nazwa działania | x | x | x |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
nazwa działania |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | x | x | x | x | x | x | x
19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
x | x | x | x | x | x |  |  |  |  |  | 
Kwartał realizacji | I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | Suma wydatków
Kwota wydatków w PLN | 00,00 | 00,00 | 00,00 | 00,00 | 00,00 | 00,00 | 00,0 | 00,0 |  |  | 00,00
--- strona 6 ---
Deklaracja wnioskodawcy
Ja, nizej podpisany, w imieniu ......
....... (nazwa wnioskodawcy) oświadczam, że:
• wnioskodawca posiada wystarczające zasoby finansowe oraz wiedzę merytoryczną oraz, że
zapoznał się z treścią umowy o dofinansowanie i akceptuje jej warunki,
• informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe,
• wersja papierowa wniosku jest zgodna z wersją elektroniczną złożonych dokumentów,
• jestem świadomy, że z uczestnictwa w naborze wniosków i przyznania dofinansowania
wykluczeni są wnioskodawcy, z którymi w okresie ostatnich 3 lat (licząc od daty złożenia
wniosku) rozwiązana została z winy beneficjenta umowa finansowa na finansowanie projektu w
ramach funduszy Programu ogólnego SOLID, Funduszu Azylu, Migracji i Integracji lub
Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego
wnioskodawca nie podlega konfliktowi interesów;
• organizacja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4
Ustawy o finansach publicznych z dnia 27 sierpnia 2009 roku (Dz. U. z. 2013 r. poz. 885 z póżn.
Imię i nazwisko:
Funkcja:
Podpis:
Data i miejsce:
Załączniki:
Załącznik A
Partnerstwo i Deklaracja partnerstwa.
UWAGA: Partnerstwo jest dopuszczalne tylko pomiędzy podmiotami zaproszonymi do niniejszego
naboru.
Załącznik B1
Budżet
Załącznik B2
Szczegółowe uzasadnienie budżetu
Załącznik C
Formularz wskaźników.

[tabele - transkrypcja]
Imię i nazwisko: | 
Funkcja: | 
Podpis: | 
Data i miejsce: | 
--- strona 7 ---
Załącznik A.
(Należy załączyć do wniosku wyłącznie w przypadku składania wniosku w partnerstwie)
Partnerstwo
Partnerstwo jest związkiem między dwiema lub większą liczbą organizacji, obejmującym wspólne obowiązki
w wykonaniu projektu. Aby zapewnić sprawną realizację projektu, wymaga się, aby wszyscy partnerzy
(łącznie z głównym wnioskodawcą podpisującym umowę) potwierdzili ten fakt poprzez wyrażenie zgody na
stosowanie zasad praktyki dobrego partnerstwa opisanych poniżej.
Zasady/praktyki dobrego partnerstwa
1. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się z formularzem wniosku i akceptacji ich roli w
projekcie.
2. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się ze standardową umową o dofinansowanie, w
szczególności z zakresem obowiązków w ramach tej umowy, o ile zostanie przyznane dofinansowanie.
Partnerzy upoważniają Wnioskodawcę do podpisania umowy i reprezentowania ich we wszelkich
czynnościach prowadzonych z Organem Odpowiedzialnym/Organem Delegowanym dla FAMI w zakresie
związanym z realızacją nınejszego projektu.
3. Wnioskodawca powinien utrzymywać stały kontakt z partnerami i informować ich o postępach w
realizacji projektu.
4. Wszyscy partnerzy muszą otrzymać kopie raportów złożonych do Organu Delegowanego (COPE MSW).
5. Zasadnicze zmiany w ramach projektu (np. zakres działań, zmiany budżetu, wskaźników, partnerów itp.)
powinny być uzgodnione przez partnerów przed złozeniem wniosku w tej sprawie do Organu
Delegowanego MSWiA. Jeżeli nie można uzyskać takiej zgody, wnioskodawca musi zaznaczyć ten fakt w
momencie składania wniosku o zatwierdzenie zmian do Organu Delegowanego.
6. Przed zakończeniem projektu należy uzgodnić sprawiedliwy podział sprzętu, pojazdów i dostaw
zakupionych z dofinansowania UE między partnerami.
Uwaga: Do formularza wniosku konieczne jest dołączenie Deklaracji partnerstwa podpisanych -wraz z
podaniem daty- przez, każdego z partnerów, (każdy podmiot oddzielnie), zgodnie ze wzorem zamieszczonym
PARTNERZY WNIOSKODAWCY UCZESTNICZĄCY W PROJEKCIE
(należy powtórzyć informacje dla každego partnera, kopiując ponizsze linie).
Partner 1
Pełna nazwa instytucji
partnerskiej:
Status prawny:
Adres:
Osoba do kontaktów:
Nr telefonu:
Nr faksu:
E-mail:
Uzasadnienie
partnera
W tym należy opisać w realizację jakich działań będzie zaangażowany partner
roli
7

[tabele - transkrypcja]
Partnerstwo
Partnerstwo jest związkiem między dwiema lub większą liczbą organizacji, obejmującym wspólne obowiązki w wykonaniu projektu. Aby zapewnić sprawną realizację projektu, wymaga się, aby wszyscy partnerzy (łącznie z głównym wnioskodawcą podpisującym umowę) potwierdzili ten fakt poprzez wyrażenie zgody na stosowanie zasad praktyki dobrego partnerstwa opisanych poniżej.
Zasady/praktyki dobrego partnerstwa
1. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się z formularzem wniosku i akceptacji ich roli w projekcie.
2. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się ze standardową umową o dofinansowanie, w szczególności z zakresem obowiązków w ramach tej umowy, o ile zostanie przyznane dofinansowanie. Partnerzy upoważniają Wnioskodawcę do podpisania umowy i reprezentowania ich we wszelkich czynnościach prowadzonych z Organem Odpowiedzialnym/Organem Delegowanym dla FAMI w zakresie związanym z realizacją niniejszego projektu.
3. Wnioskodawca powinien utrzymywać stały kontakt z partnerami i informować ich o postępach w realizacji projektu.
4. Wszyscy partnerzy muszą otrzymać kopie raportów złożonych do Organu Delegowanego (COPE MSW).
5. Zasadnicze zmiany w ramach projektu (np. zakres działań, zmiany budżetu, wskaźników, partnerów itp.) powinny być uzgodnione przez partnerów przed złożeniem wniosku w tej sprawie do Organu Delegowanego MSWiA. Jeżeli nie można uzyskać takiej zgody, wnioskodawca musi zaznaczyć ten fakt w momencie składania wniosku o zatwierdzenie zmian do Organu Delegowanego.
6. Przed zakończeniem projektu należy uzgodnić sprawiedliwy podział sprzętu, pojazdów i dostaw zakupionych z dofinansowania UE między partnerami.
Uwaga: Do formularza wniosku konieczne jest dołączenie Deklaracji partnerstwa podpisanych –wraz z podaniem daty- przez każdego z partnerów, (każdy podmiot oddzielnie), zgodnie ze wzorem zamieszczonym we wniosku. | 
PARTNERZY WNIOSKODAWCY UCZESTNICZĄCY W PROJEKCIE (należy powtórzyć informacje dla każdego partnera, kopiując poniższe linie). | PARTNERZY WNIOSKODAWCY UCZESTNICZĄCY W PROJEKCIE (należy powtórzyć informacje dla każdego partnera, kopiując poniższe linie).
Partner 1 | Partner 1
Pełna nazwa instytucji partnerskiej: | 
Status prawny: | 
Adres: | 
Osoba do kontaktów: | 
Nr telefonu: | 
Nr faksu: | 
E-mail: | 
Uzasadnienie roli partnera | W tym należy opisać w realizację jakich działań będzie zaangażowany partner
--- strona 8 ---
Deklaracja partnerstwa
Przeczytaliśmy i zatwierdziliśmy treść projektu < nazwa projektu....
... > złozonego przez <
nazwa wnioskodawcy................. > do MSWIA. Zobowiązujemy się w imieniu .... (nazwa partnera)
stosować zasady praktyki dobrego partnerstwa. Oświadczamy, že:
informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe,
• jesteśmy świadomi, że z uczestnictwa w naborze wniosków i przyznania dofinansowania
wykluczeni są wnioskodawcy z którymi w okresie ostatnich 3 lat (licząc od daty złożenia
wniosku) rozwiązana została z winy beneficjenta umowa finansowa na realizację projektu w
ramach funduszy Programu SOLID, Funduszu Azylu, Migracji i Integracji lub Funduszu
Bezpieczeństwa Wewnętrznego;
nie podlegamy konfliktowi interesów;
organizacja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4
Ustawy o finansach publicznych z dnia 27 sierpnia 2009 roku (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn.
zm.).
Imię i nazwisko osoby podpisującej deklarację
partnerstwa:
Funkcja:
Podpis:
Nazwa Partnera
Data i miejsce:

[tabele - transkrypcja]
Imię i nazwisko osoby podpisującej deklarację partnerstwa: | 
Funkcja: | 
Podpis: | 
Nazwa Partnera | 
Data i miejsce: | 
--- strona 9 ---
Klauzula informacyjna dot. ochrony danych osobowych
Klauzula informacyjna dot. ochrony danych osobowych zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2
Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w
sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej „RODO",
w związku ze złożeniem wniosku o przyznanie dofinansowania z Programu Krajowego Fundusz
Azylu, Migracji i Integracji 2014-2020.
Administrator danych osobowych
1. Administratorem przetwarzanych Pani/Pana danych osobowych jest
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji (MSWiA), pełniący funkcję Organu
Odpowiedzialnego Programu Krajowego Fundusz Azylu, Migracji i Integracji 2014-2020
(FAMI 2014-2020), mający swoją siedzibę przy ul. Batorego 5, 02-591 Warszawa
Centrum Obsługi Projektów Europejskich MSWiA (COPE MSWiA), pełniące funkcję Organu
Delegowanego Programu Krajowego Fundusz Azylu, Migracji i Integracji 2014-2020 (FAMI
2014-2020), mające swoją siedzibę przy ul. Puławskiej 99a, 02-595 Warszawa.
Może Pani/Pan się z nami skontaktować w następujący sposób:
- listownie, na powyższe na adresy,
przez e-mail: fundusze.kontakt@mswia.gov.pl (MSWiA), cope@copemswia.gov.pl
(COPE MSWIA)
- telefonicznie: (+48) 22 601 42 48 (MSWiA), (+48) 22 542 84 05 (COPE MSWiA)
Cele przetwarzania Twoich danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania
2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w związku z analizą wniosku o dofinansowanie
oraz oceną złożonych dokumentów i informacji.
3. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji
ww. celu, związanego z wdrażaniem danego Programu. Odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości podjęcia stosownych działań.
4. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 pkt. c)
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w
sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne
rozporządzenie o ochronie danych) - w związku z:
a) Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 516/2014 z dnia 16 kwietnia
2014 r. ustanawiającym Fundusz Azylu, Migracji i Integracji, zmieniającym decyzję
Rady 2008/381/WE oraz uchylającym decyzje Parlamentu Europejskiego i Rady nr
573/2007/WE i nr 575/2007/WE oraz decyzję Rady 2007/435/WE,
b) Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 514/2014 z dnia 16 kwietnia
2014 r. ustanawiającym przepisy ogólne dotyczące Funduszu Azylu, Migracji i Integracji
oraz instrumentu na rzecz wsparcia finansowego współpracy policyjnej, zapobiegania i
zwalczania przestępczości oraz zarządzania kryzysowego
c) Ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r., - Kodeks postępowania administracyjnego,
d) Porozumieniem w sprawie zakresu i trybu współpracy podczas realizacji zadań w ramach
Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Funduszu Azylu, Migracji i Integracji z.
dnia 19 lipca 2016 r. pomiędzy MSWiA a COPE MSWiA.
Odbiorcy Twoich danych osobowych
5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będzie MSWiA oraz COPE MSWiA.
6. Dane mogą być udostępniane i przekazywane podmiotom trzecim, w ramach prowadzonych
czynności kontrolnych, na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
7. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego. W trakcie
przetwarzania danych nie dojdzie do wyłącznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji
ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Oznacza to, że żadne decyzje
dotyczące Pani/Pana wniosku nie będą zapadały wyłącznie automatycznie.
9

--- strona 10 ---
Okres przechowywania Twoich danych osobowych
8. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres nie krótszy niż 10 lat od dnia
przyznania ostatniej pomocy w ramach FAMI 2014-2020. Do okresu przechowywania
zastosowanie mają również przepisy wynikające z. ustawy z. dnia 14 lipca 1983 r. o
narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2018 r., poz. 217 z pózn. zm.).
Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
9. Przysługuje Pani/Panu:
a) prawo dostępu do tresci swoich danych osobowych, na podstawie art. 15 RODO,
b) prawo ich sprostowania, usunięcia i ograniczenia przetwarzania, na podstawie art. 16-18
RODO,
prawo do ich przenoszenia, na podstawie art. 20 RODO,
d) prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, na podstawie art. 21 RODO.
Aby skorzystać z powyższych praw prosimy o kontakt z nami (dane kontaktowe w punkcie 1
powyzej).
W przypadku pytań, może Pani/Pan kontaktować się z:
Inspektorem Ochrony Danych MSWiA:
pod adresem: ul. Batorego 5, 02-591 Warszawa,
• pod adresem poczty elektronicznej: iod@mswia.gov.pl
Inspektorem Ochrony Danych COPE MSWiA:
pod adresem: ul. Puławska 99a, 02-595 Warszawa,
• pod adresem poczty elektronicznej: tomasz.prokopowicz@copemswia.gov.pl.
Prawo wniesienia skargi do organu
10. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu
Ochrony Danych Osobowych - w przypadku, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie jej danych
osobowych narusza przepisy RODO lub inne krajowe przepisy regulujące kwestię ochrony
danych osobowych.
10
