# MSWiA, DBiSO (pismo przewodnie do zał. 3) | DBiSO-WODO.06770.2.76.2026.EJ | 15.09.2026
# Załącznik do pisma DBiSO-WODO.06770.2.76.2026.EJ - FORMULARZ_WNIOSKU_O_PRZYZNANIE_DOFINANSOWANIA_W_RAMACH_FAMI_OGRANICZONY_NABOR
# źródło tekstu: transkrypcja Claude Opus opublikowanej wersji
# dokument: https://glos-migranta.eu/dokumenty/mswia-dbiso-2-76-2026-09-15-zal-22-formularz-wniosku-o-przyznanie-dofinanso.pdf

--- strona 1 ---
Numer projektu
(Wypetnia Organ Delegowany)
Organ Odpowiedzialny
Ministerstwo
Spraw Wewnętrznych
→ i Administracji
Departament Polityki Granicznej
i Funduszy Międzynarodowych
Organ Delegowany
• COPE MSWiA
Fundusz Azylu, Migracji i Integracji
NABÓR OGRANICZONY 7/2017/OG-FAMI
Nazwa celu szczególowego: Integracja/legalna migracja
Formularz wniosku o przyznanie dofinansowania
Nazwa wnioskodawcy
(pełna nazwa i skrót):
Tytuł projektu:
Budżet calkowity
projektu
PLN
Wkład FAMI
PLN
Ramy czasowe realizacji
projektu
пр. 1.07.2017 - 30.06.2019
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO O PRZYZNANIE
DOFINANSOWANIA
1. WNIOSKODAWCA
Osoba(y)
uprawnione
do
reprezentowania wnioskodawcy
Status prawny:
Adres pocztowy:
Nr telefonu:
Nr faksu:

[tabele - transkrypcja]
Numer projektu | 
Nazwa wnioskodawcy (pełna nazwa i skrót): | 
Tytuł projektu: | 
Budżet całkowity projektu | PLN
Wkład FAMI | PLN
Ramy czasowe realizacji projektu | np. 1.07.2017 – 30.06.2019
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA | I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA
1. WNIOSKODAWCA | 1. WNIOSKODAWCA
Osoba(y) uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy | 
Status prawny: | 
Adres pocztowy: | 
Nr telefonu: | 
Nr faksu: | 
--- strona 2 ---
Adres
instytucji/organizacji:
e-mail
Strona internetowa:
2. OSOBA DO KONTAKTU W SPRAWIE WNIOSKU
Imię i nazwisko:
Funkcja:
Nr telefonu:
Nr faksu:
Adres e-mail:
I. PROJEKT
1. Cel szczególowy zgodnie
z. Programem Krajowym
2. Cele i rezultaty projektu
oraz ich powiazanie
• Integracja/Legalna migracja
W części A należy przedstawić cele projektu.
W części B należy przedstawić w sposób opisowy zamierzone rezultaty realizacji
projektu (czyli efekty, które wnioskodawca ma zamiar osiągnąć w wyniku
przeprowadzenia działań w projekcie - np. dostarczenia ustug, sprzętu, materiałów
uczestnikom, prowadzenia wszelkich innych działań). NIE WPISYWAĆ TUTAJ
WSKAŹNIKÓW I ICH WARTOSCI - NALEZY TO ZROBIC W FORMULARZU
WSKAŹNIKÓW- Załącznik C do Wniosku.
W części C należy przedstawić związek między planowanymi rezultatami a celami
projektu i celem szczegółowym z Programu Krajowego - w jaki sposób realizacja
działań projektu i osiągnięcie rezultatów spowoduje osiągnięcie wskazanych celów.
Część A - cele
Część B - opis rezultatow
Część C - związek między planowanymi rezultatami a celami
3. Streszczenie projektu
4. Uzasadnienie potrzeby
realizacji projektu
w tym opis bieżącej sytuacji, zidentyfikowane problemy opisanie sytuacji i
problemów
Należy przedstawić opis konkretnych osób/grupy/środowiska, które będą
beneficjentami końcowymi projektu, opis potwierdzający przeprowadzenie
rozpoznania problemów i potrzeb tych osób oraz dostosowanie do nich działań w
Należy również opisać wpływ projektu na grupę szczególnego traktowania (jeśli
6. Szczegółowy opis działań projektu
Należy podać tytuły działań i ich szczegółowy opis.
2

[tabele - transkrypcja]
Adres e-mail instytucji/organizacji: | 
Strona internetowa: | 
2. OSOBA DO KONTAKTU W SPRAWIE WNIOSKU | 2. OSOBA DO KONTAKTU W SPRAWIE WNIOSKU
Imię i nazwisko: | 
Funkcja: | 
Nr telefonu: | 
Nr faksu: | 
Adres e-mail: | 
II. PROJEKT | II. PROJEKT
1. Cel szczegółowy zgodnie z Programem Krajowym | ☐ Integracja/Legalna migracja
2. Cele i rezultaty projektu oraz ich powiązanie | W części A należy przedstawić cele projektu. W części B należy przedstawić w sposób opisowy zamierzone rezultaty realizacji projektu (czyli efekty, które wnioskodawca ma zamiar osiągnąć w wyniku przeprowadzenia działań w projekcie – np. dostarczenia usług, sprzętu, materiałów uczestnikom, prowadzenia wszelkich innych działań). NIE WPISYWAĆ TUTAJ WSKAŹNIKÓW I ICH WARTOŚCI – NALEŻY TO ZROBIĆ W FORMULARZU WSKAŹNIKÓW- Załącznik C do Wniosku. W części C należy przedstawić związek między planowanymi rezultatami a celami projektu i celem szczegółowym z Programu Krajowego - w jaki sposób realizacja działań projektu i osiągnięcie rezultatów spowoduje osiągnięcie wskazanych celów.
2. Cele i rezultaty projektu oraz ich powiązanie | Część A - cele
2. Cele i rezultaty projektu oraz ich powiązanie | Część B - opis rezultatów
2. Cele i rezultaty projektu oraz ich powiązanie | Część C - związek między planowanymi rezultatami a celami
3. Streszczenie projektu | 
4. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu | w tym opis bieżącej sytuacji, zidentyfikowane problemy opisanie sytuacji i problemów
5. Beneficjenci końcowi projektu | Należy przedstawić opis konkretnych osób/grupy/środowiska, które będą beneficjentami końcowymi projektu, opis potwierdzający przeprowadzenie rozpoznania problemów i potrzeb tych osób oraz dostosowanie do nich działań w projekcie. Należy również opisać wpływ projektu na grupę szczególnego traktowania (jeśli dotyczy).
6. Szczegółowy opis działań projektu | 6. Szczegółowy opis działań projektu
Należy podać tytuły działań i ich szczegółowy opis. | Należy podać tytuły działań i ich szczegółowy opis.
--- strona 3 ---
W opisie działań należy zawrzeć informację o stosowanych metodach realizacji. W przypadku projektów
realizowanych w partnerstwie należy wskazać, który partner/partnerzy będą realizowali dane działanie.
7. Zarządzanie projektem
Należy opisać metody zarządzania projektem.
Należy wskazać najistotniejszy personel zarządzający (funkcja w projekcie i opis
zadań/odpowiedzialności z zakresu zarządzania projektem, doświadczenie
zawodowe, liczba lat pracy w organizacji/instytucji.) Można załączyć CV
najistotniejszych członków zespołu zarządzającego projektem.
Jeżeli członek tego personelu (osoba mająca pełnić pewne funkcje/rolę w projekcie)
nie jest jeszcze znany w momencie składania wniosku lub nie może zostać ujawniony
i nie został w konsekwencji wpisany należy wskazać umięjętności zawodowe i
techniczne tych członków personelu, konieczne do realizacji projektu.
Należy także opisać, w jaki sposób rezultaty projektu będą oceniane w trakcie i po
zakończeniu jego realizacji.
8. Podwykonawstwo (istotne zadania, które wnioskodawca zamierza zlecić podmiotom zewnętrznym)
Podwykonawstwo to usługi zewnętrzne - kategoria G w budżecie.
Opis usług zewnętrznych znajduje się w Podręczniku dla Beneficjenta
8.1 Planowana kwota
podwykonawstwa:
8.2
Uzasadnienie
podwykonawstwa:
9. Opis kompatybilności
działań
innymi
dzialaniami na poziomie
regionalnym, krajowym
lub unijnym
Jeśli dotyczy. Zalecane jest powołanie się na zapisy strategii (lub innych dokumentów
planistycznych) na poziomie lokalnym, regionalnym, krajowym lub unijnym.
(do 1000 znaków)
10. Efekt dlugofalowy
Opisać długofalowy efekt, w tym (jeśli dotyczy) wpływ na grupę docelową i/lub
spoteczeństwo przyjmujące.
(do 1000 znaków)
Rozpowszechnianie
Należy opisać,
w jaki sposób rozpowszechniana będzie informacja o
wspólfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach FAMI.
(do 500 znaków)
wspólfinansowaniu
przez Unię
Europejską

[tabele - transkrypcja]
W opisie działań należy zawrzeć informację o stosowanych metodach realizacji. W przypadku projektów realizowanych w partnerstwie należy wskazać, który partner/partnerzy będą realizowali dane działanie. | W opisie działań należy zawrzeć informację o stosowanych metodach realizacji. W przypadku projektów realizowanych w partnerstwie należy wskazać, który partner/partnerzy będą realizowali dane działanie.
7. Zarządzanie projektem | Należy opisać metody zarządzania projektem.
Należy wskazać najistotniejszy personel zarządzający (funkcja w projekcie i opis zadań/odpowiedzialności z zakresu zarządzania projektem, doświadczenie zawodowe, liczba lat pracy w organizacji/instytucji.) Można załączyć CV najistotniejszych członków zespołu zarządzającego projektem.
Jeżeli członek tego personelu (osoba mająca pełnić pewne funkcje/rolę w projekcie) nie jest jeszcze znany w momencie składania wniosku lub nie może zostać ujawniony i nie został w konsekwencji wpisany należy wskazać umiejętności zawodowe i techniczne tych członków personelu, konieczne do realizacji projektu.
Należy także opisać, w jaki sposób rezultaty projektu będą oceniane w trakcie i po zakończeniu jego realizacji.
8. Podwykonawstwo (istotne zadania, które wnioskodawca zamierza zlecić podmiotom zewnętrznym)
Podwykonawstwo to usługi zewnętrzne - kategoria G w budżecie.
Opis usług zewnętrznych znajduje się w Podręczniku dla Beneficjenta | 8. Podwykonawstwo (istotne zadania, które wnioskodawca zamierza zlecić podmiotom zewnętrznym)
Podwykonawstwo to usługi zewnętrzne - kategoria G w budżecie.
Opis usług zewnętrznych znajduje się w Podręczniku dla Beneficjenta
8.1 Planowana kwota podwykonawstwa: | 
8.2 Uzasadnienie podwykonawstwa: | 
9. Opis kompatybilności działań z innymi działaniami na poziomie regionalnym, krajowym lub unijnym | Jeśli dotyczy. Zalecane jest powołanie się na zapisy strategii (lub innych dokumentów planistycznych) na poziomie lokalnym, regionalnym, krajowym lub unijnym.
(do 1000 znaków)
10. Efekt długofalowy | Opisać długofalowy efekt, w tym (jeśli dotyczy) wpływ na grupę docelową i/lub społeczeństwo przyjmujące.
(do 1000 znaków)
11. Rozpowszechnianie informacji o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską | Należy opisać, w jaki sposób rozpowszechniana będzie informacja o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach FAMI.
(do 500 znaków)
--- strona 4 ---
III. HARMONOGRAM'
Miesiąc realizacji
nazwa działania
nazwa działania
nazwa działania
1
2
3
4
5
6
7
19
20
21
22
23
24
Kwartal
realizacji
Kwota
wydatków
w PLN
00,00
00,00
00,00
IV
00,00
V
00,00
VI
00,00
VII
00,0
' Należy dodać kolumny w zależności od czasu trwania projektu
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
VIII
00,0
Suma
wydatków
00,00

[tabele - transkrypcja]
Miesiąc realizacji | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18
nazwa działania |  |  | x | x | x | x | x | x | x | x | x |  |  |  |  |  |  | 
nazwa działania | x | x | x |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
nazwa działania |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | x | x | x | x | x | x | x
19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24
 |  |  |  |  | 
 |  |  |  |  | 
x | x | x | x | x | x
Kwartał realizacji | I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | Suma wydatków
Kwota wydatków w PLN | 00,00 | 00,00 | 00,00 | 00,00 | 00,00 | 00,00 | 00,0 | 00,0 | 00,00
--- strona 5 ---
Deklaracja wnioskodawcy
Ja, nizej podpisany, w imieniu ......
....... (nazwa wnioskodawcy) oświadczam, że:
• wnioskodawca posiada wystarczające zasoby finansowe oraz wiedzę merytoryczną oraz, że
zapoznał się z treścią umowy o dofinansowanie i akceptuje jej warunki,
• informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe,
• wersja papierowa wniosku jest zgodna z wersją elektroniczną złożonych dokumentów,
• jestem świadomy, że z uczestnictwa w naborze wniosków i przyznania dofinansowania
wykluczeni są wnioskodawcy, z którymi w okresie ostatnich 3 lat (licząc od daty złożenia
wniosku) rozwiązana została z winy beneficjenta umowa finansowa na finansowanie projektu w
ramach funduszy Programu ogólnego SOLID, Funduszu Azylu, Migracji i Integracji lub
Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego
wnioskodawca nie podlega konfliktowi interesów;
• organizacja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4
Ustawy o finansach publicznych z dnia 27 sierpnia 2009 roku (Dz. U. z. 2013 r. poz. 885 z póżn.
Imię i nazwisko:
Funkcja:
Podpis:
Data i miejsce:
Załączniki:
Załącznik A
Partnerstwo i Deklaracja partnerstwa.
UWAGA: Partnerstwo jest dopuszczalne tylko pomiędzy podmiotami zaproszonymi do niniejszego
naboru.
Załącznik B1
Budżet
Załącznik B2
Szczegółowe uzasadnienie budżetu
Załącznik C
Formularz wskaźników.

[tabele - transkrypcja]
Imię i nazwisko: | 
Funkcja: | 
Podpis: | 
Data i miejsce: | 
--- strona 6 ---
Załącznik A.
(Należy załączyć do wniosku wyłącznie w przypadku składania wniosku w partnerstwie)
Partnerstwo
Partnerstwo jest związkiem między dwiema lub większą liczbą organizacji, obejmującym wspólne obowiązki
w wykonaniu projektu. Aby zapewnić sprawną realizację projektu, wymaga się, aby wszyscy partnerzy
(łącznie z głównym wnioskodawcą podpisującym umowę) potwierdzili ten fakt poprzez wyrażenie zgody na
stosowanie zasad praktyki dobrego partnerstwa opisanych poniżej.
Zasady/praktyki dobrego partnerstwa
1. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się z formularzem wniosku i akceptacji ich roli w
projekcie.
2. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się ze standardową umową o dofinansowanie, w
szczególności z zakresem obowiązków w ramach tej umowy, o ile zostanie przyznane dofinansowanie.
Partnerzy upoważniają Wnioskodawcę do podpisania umowy i reprezentowania ich we wszelkich
czynnościach prowadzonych z Organem Odpowiedzialnym/Organem Delegowanym dla FAMI w zakresie
związanym z realızacją nınejszego projektu.
3. Wnioskodawca powinien utrzymywać stały kontakt z partnerami i informować ich o postępach w
realizacji projektu.
4. Wszyscy partnerzy muszą otrzymać kopie raportów złożonych do Organu Delegowanego (COPE MSW).
5. Zasadnicze zmiany w ramach projektu (np. zakres działań, zmiany budżetu, wskaźników, partnerów itp.)
powinny być uzgodnione przez partnerów przed złozeniem wniosku w tej sprawie do Organu
Delegowanego MSWiA. Jeżeli nie można uzyskać takiej zgody, wnioskodawca musi zaznaczyć ten fakt w
momencie składania wniosku o zatwierdzenie zmian do Organu Delegowanego.
6. Przed zakończeniem projektu należy uzgodnić sprawiedliwy podział sprzętu, pojazdów i dostaw
zakupionych z dofinansowania UE między partnerami.
Uwaga: Do formularza wniosku konieczne jest dołączenie Deklaracji partnerstwa podpisanych -wraz z
podaniem daty- przez, każdego z partnerów, (każdy podmiot oddzielnie), zgodnie ze wzorem zamieszczonym
PARTNERZY WNIOSKODAWCY UCZESTNICZĄCY W PROJEKCIE
(należy powtórzyć informacje dla každego partnera, kopiując ponizsze linie).
Partner 1
Pełna nazwa instytucji
partnerskiej:
Status prawny:
Adres:
Osoba do kontaktów:
Nr telefonu:
Nr faksu:
E-mail:
Uzasadnienie
partnera
W tym należy opisać w realizację jakich działań będzie zaangażowany partner
roli
7

[tabele - transkrypcja]
Partnerstwo
Partnerstwo jest związkiem między dwiema lub większą liczbą organizacji, obejmującym wspólne obowiązki w wykonaniu projektu. Aby zapewnić sprawną realizację projektu, wymaga się, aby wszyscy partnerzy (łącznie z głównym wnioskodawcą podpisującym umowę) potwierdzili ten fakt poprzez wyrażenie zgody na stosowanie zasad praktyki dobrego partnerstwa opisanych poniżej.
Zasady/praktyki dobrego partnerstwa
1. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się z formularzem wniosku i akceptacji ich roli w projekcie.
2. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się ze standardową umową o dofinansowanie, w szczególności z zakresem obowiązków w ramach tej umowy, o ile zostanie przyznane dofinansowanie. Partnerzy upoważniają Wnioskodawcę do podpisania umowy i reprezentowania ich we wszelkich czynnościach prowadzonych z Organem Odpowiedzialnym/Organem Delegowanym dla FAMI w zakresie związanym z realizacją niniejszego projektu.
3. Wnioskodawca powinien utrzymywać stały kontakt z partnerami i informować ich o postępach w realizacji projektu.
4. Wszyscy partnerzy muszą otrzymać kopie raportów złożonych do Organu Delegowanego (COPE MSW).
5. Zasadnicze zmiany w ramach projektu (np. zakres działań, zmiany budżetu, wskaźników, partnerów itp.) powinny być uzgodnione przez partnerów przed złożeniem wniosku w tej sprawie do Organu Delegowanego MSWiA. Jeżeli nie można uzyskać takiej zgody, wnioskodawca musi zaznaczyć ten fakt w momencie składania wniosku o zatwierdzenie zmian do Organu Delegowanego.
6. Przed zakończeniem projektu należy uzgodnić sprawiedliwy podział sprzętu, pojazdów i dostaw zakupionych z dofinansowania UE między partnerami.
Uwaga: Do formularza wniosku konieczne jest dołączenie Deklaracji partnerstwa podpisanych –wraz z podaniem daty- przez każdego z partnerów, (każdy podmiot oddzielnie), zgodnie ze wzorem zamieszczonym we wniosku. | Partnerstwo
Partnerstwo jest związkiem między dwiema lub większą liczbą organizacji, obejmującym wspólne obowiązki w wykonaniu projektu. Aby zapewnić sprawną realizację projektu, wymaga się, aby wszyscy partnerzy (łącznie z głównym wnioskodawcą podpisującym umowę) potwierdzili ten fakt poprzez wyrażenie zgody na stosowanie zasad praktyki dobrego partnerstwa opisanych poniżej.
Zasady/praktyki dobrego partnerstwa
1. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się z formularzem wniosku i akceptacji ich roli w projekcie.
2. Wszyscy partnerzy są zobowiązani do zapoznania się ze standardową umową o dofinansowanie, w szczególności z zakresem obowiązków w ramach tej umowy, o ile zostanie przyznane dofinansowanie. Partnerzy upoważniają Wnioskodawcę do podpisania umowy i reprezentowania ich we wszelkich czynnościach prowadzonych z Organem Odpowiedzialnym/Organem Delegowanym dla FAMI w zakresie związanym z realizacją niniejszego projektu.
3. Wnioskodawca powinien utrzymywać stały kontakt z partnerami i informować ich o postępach w realizacji projektu.
4. Wszyscy partnerzy muszą otrzymać kopie raportów złożonych do Organu Delegowanego (COPE MSW).
5. Zasadnicze zmiany w ramach projektu (np. zakres działań, zmiany budżetu, wskaźników, partnerów itp.) powinny być uzgodnione przez partnerów przed złożeniem wniosku w tej sprawie do Organu Delegowanego MSWiA. Jeżeli nie można uzyskać takiej zgody, wnioskodawca musi zaznaczyć ten fakt w momencie składania wniosku o zatwierdzenie zmian do Organu Delegowanego.
6. Przed zakończeniem projektu należy uzgodnić sprawiedliwy podział sprzętu, pojazdów i dostaw zakupionych z dofinansowania UE między partnerami.
Uwaga: Do formularza wniosku konieczne jest dołączenie Deklaracji partnerstwa podpisanych –wraz z podaniem daty- przez każdego z partnerów, (każdy podmiot oddzielnie), zgodnie ze wzorem zamieszczonym we wniosku.
PARTNERZY WNIOSKODAWCY UCZESTNICZĄCY W PROJEKCIE (należy powtórzyć informacje dla każdego partnera, kopiując poniższe linie). | PARTNERZY WNIOSKODAWCY UCZESTNICZĄCY W PROJEKCIE (należy powtórzyć informacje dla każdego partnera, kopiując poniższe linie).
Partner 1 | Partner 1
Pełna nazwa instytucji partnerskiej: | 
Status prawny: | 
Adres: | 
Osoba do kontaktów: | 
Nr telefonu: | 
Nr faksu: | 
E-mail: | 
Uzasadnienie roli partnera | W tym należy opisać w realizację jakich działań będzie zaangażowany partner
--- strona 7 ---
Deklaracja partnerstwa
Przeczytaliśmy i zatwierdziliśmy treść projektu < nazwa projektu....
... > złozonego przez <
nazwa wnioskodawcy................. > do MSWIA. Zobowiązujemy się w imieniu .... (nazwa partnera)
stosować zasady praktyki dobrego partnerstwa. Oświadczamy, že:
informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe,
• jesteśmy świadomi, że z uczestnictwa w naborze wniosków i przyznania dofinansowania
wykluczeni są wnioskodawcy z którymi w okresie ostatnich 3 lat (licząc od daty złożenia
wniosku) rozwiązana została z winy beneficjenta umowa finansowa na realizację projektu w
ramach funduszy Programu SOLID, Funduszu Azylu, Migracji i Integracji lub Funduszu
Bezpieczeństwa Wewnętrznego;
nie podlegamy konfliktowi interesów;
organizacja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4
Ustawy o finansach publicznych z dnia 27 sierpnia 2009 roku (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn.
zm.).
Imię i nazwisko osoby podpisującej deklarację
partnerstwa:
Funkcja:
Podpis:
Nazwa Partnera
Data i miejsce:

[tabele - transkrypcja]
Imię i nazwisko osoby podpisującej deklarację partnerstwa: | 
Funkcja: | 
Podpis: | 
Nazwa Partnera | 
Data i miejsce: | 